Сбитый режим: сова, жаворонок, сменная работа, перелёты
Это единственная группа жалоб, где сам сон здоров — он просто приходит не в то время. Поэтому и лечение здесь другое: не снотворное, а перевод внутренних часов светом и мелатонином, принятым в строго определённый час. Решает время приёма, а не доза.
Если коротко
Если вы засыпаете в три ночи и прекрасно спите до одиннадцати утра — это не бессонница, а сдвинутая фаза. Снотворные здесь не нужны и вредны: они не переставляют часы, а лишь оглушают на несколько часов, оставляя рассинхронизацию нетронутой и добавляя к ней утреннюю заторможенность.
Три вещи, которые полезно знать заранее. Первая: мелатонин в этой роли — не снотворное, а средство сдвига фазы, и оно работает только при правильном времени приёма. Вторая: мелатонин двигает расписание, а не удлиняет сон — ждать «стану спать больше» неправильно. Третья: свет — не менее сильный инструмент, чем таблетка, и он бесплатный.
Как работает мелатонин по фазе
Реакция внутренних часов на дозу мелатонина зависит от того, в какой момент суток он попал в организм. Эту зависимость описывает кривая фазового ответа, построенная в работе Burgess 2008. Точка отсчёта на ней — DLMO, момент вечернего начала выброса собственного мелатонина при тусклом свете; он наступает примерно за 2–3 часа до вашего обычного (фактического, а не желаемого) времени засыпания.
- Опережение фазы — сдвиг режима раньше, то, что нужно «совам». Достигается приёмом примерно за 5 часов до DLMO, то есть во второй половине дня или ранним вечером. Максимальный сдвиг — около 1,8 часа.
- Задержка фазы — сдвиг режима позже. Достигается приёмом примерно через 11 часов после DLMO, то есть вскоре после утреннего пробуждения. Максимальный сдвиг — около 1,3 часа, и эта ветвь кривой выражена слабее: авторы прямо отмечают, что время максимальной задержки «не столь отчётливо».
- Приём непосредственно перед сном попадает в «мёртвую зону» — участок кривой, где сдвиги минимальны. Авторы формулируют вывод без обиняков: использование мелатонина как снотворного на ночь минимально влияет на фазу.
| Цель | Когда принимать | Доза | Чего ожидать |
|---|---|---|---|
| Сдвинуть режим раньше Сова, которой надо ложиться раньше |
За ~5 часов до DLMO — вторая половина дня или ранний вечер. Практически: за 4–6 часов до желаемого времени сна | 0,5–1 мг | Максимум опережения около 1,8 часа. Обязательно вместе с ярким светом утром сразу после подъёма |
| Сдвинуть режим позже Жаворонок, засыпающий слишком рано |
Примерно через 11 часов после DLMO — вскоре после утреннего пробуждения | Не установлена | Максимум около 1,3 часа, ветвь кривой выражена слабее. Цена — дневная сонливость и снижение температуры тела. Контролируемых испытаний такого режима нет |
| Просто заснуть Приём «на ночь», как снотворное |
За 30 минут — 2 часа до сна | 0,3–5 мг | Фаза почти не сдвигается — это «мёртвая зона». Снотворный выигрыш около 7 минут засыпания |
| Джетлаг Перелёт через 5 и более поясов |
Близко к целевому времени сна в пункте назначения: 22:00–00:00 по местному | 0,5–5 мг | Снижение проявлений джетлага примерно у каждого второго принявшего. Форма — быстрого высвобождения, не пролонгированная |
Burgess 2008 · PMID 18006583 Burgess 2010 · PMID 20410229 Herxheimer & Petrie 2002 · PMID 12076414
Как рассчитать своё время приёма
Отнимите от вашего фактического времени засыпания 2–3 часа — получите примерный DLMO. Отнимите ещё 5 часов — получите ориентир для приёма. Для «совы», засыпающей в три ночи и желающей засыпать в час, это приём около 20:00–22:00 в дозе 0,5–1 мг плюс обязательно яркий свет утром сразу после подъёма. Отдельная тонкость из работы Burgess 2010: для дозы 0,5 мг оптимальное время немного позже — за 2–4 часа до DLMO, и при правильном тайминге малая доза даёт сдвиг такой же величины, как 3 мг.
Сова: задержка фазы сна
Задержка фазы сна — устойчивый сдвиг внутренних часов на более позднее время. Человек засыпает глубоко за полночь и прекрасно спит, если ему не надо вставать рано. Проблема возникает исключительно из-за столкновения с расписанием: подъём в семь утра при засыпании в три означает хроническое недосыпание, дневную сонливость и ощущение разбитости, которое легко принять за бессонницу.
Схема, рекомендованная руководством. Мелатонин 0,5–1 мг за 4–6 часов до желаемого времени сна плюс яркий свет утром сразу после пробуждения. Американская академия медицины сна (AASM) в руководстве 2015 года рекомендует стратегически рассчитанный мелатонин взрослым с задержкой фазы — как с сопутствующей депрессией, так и без неё; сила рекомендации слабая. У детей и подростков руководство рекомендует световую терапию после пробуждения в сочетании с поведенческими вмешательствами, а мелатонин также получает слабую рекомендацию «за».
Дозы в самом руководстве отличаются от практических рекомендаций по кривой фазового ответа: у взрослых изучался режим 5 мг в 19:00–21:00 на протяжении 28 дней, и оптимальная доза руководством не установлена. Ключевая фраза оттуда: «более ранний по отношению к DLMO приём мелатонина давал большие опережения фазы», а сам DLMO «служит приблизительной точкой перегиба между опережающим и задерживающим действием».
Что показывают исследования. Обобщение van Geijlswijk 2010 включило 5 рандомизированных исследований на 91 взрослом и 4 исследования на 226 детях:
| Показатель | Изменение | Как это понимать |
|---|---|---|
| Латентность засыпания | −23,27 мин 95 % ДИ 4,83–41,72 | Выше порога клинической значимости, который для этого показателя принимают около 10 минут |
| Сдвиг собственного ритма (DLMO) | −1,18 ч 95 % ДИ 0,89–1,48 | Внутренние часы действительно переставляются, более чем на час |
| Время засыпания по часам | −0,67 ч 95 % ДИ 0,45–0,89 | Около 40 минут раньше |
| Общее время сна | Без изменений | Сна не становится больше. Время подъёма также значимо не меняется |
Принципиальный вывод: мелатонин при сбитой фазе двигает расписание, а не удлиняет сон. Ожидание «стану спать больше» — самая частая ошибка при этом показании. van Geijlswijk 2010 · PMID 21120122
5–10 мг перед сном — это не работа с режимом
Самая распространённая схема — большая доза непосредственно перед сном — попадает ровно в «мёртвую зону» кривой фазового ответа. Фазу она почти не двигает. Что она делает на самом деле: даёт лёгкую седацию с утренним «хвостом», то есть добавляет к нерешённой проблеме дневную вялость. Если цель — переставить режим, принимать нужно раньше и меньше. Подробный разбор дозировок — на странице «Мелатонин».
Жаворонок: опережение фазы сна
Опережение фазы сна — зеркальная картина: внутренние часы сдвинуты раньше. Вечером наваливается непреодолимая сонливость, а пробуждение приходится на три-четыре утра, после чего снова уснуть не получается. С возрастом это становится типичным. Жалоба при этом звучит как «раннее пробуждение», поэтому важно не спутать её с депрессией, для которой ранний утренний подъём — классический признак (см. красные флаги и страницу «Раннее пробуждение»).
Первая линия — вечерняя яркая световая терапия. AASM 2015 рекомендует лечить взрослых с опережением фазы именно вечерним светом; сила рекомендации слабая. Доказательная база: около двух часов яркого белого широкоспектрального света мощностью примерно 4000 люкс вечером, что задерживало циркадное время. Качество доказательств руководство оценивает как очень низкое, но риски минимальны, а удовлетворённость пациентов есть — отсюда рекомендация «за».
Мелатонин при опережении фазы не рекомендован. Формулировка руководства дословна: «Нет доказательств, поддерживающих применение мелатонина или его агонистов для лечения пациентов с опережением фазы сна. Рекомендация не даётся». Это именно недостаточность доказательств, а не доказанная неэффективность — но и рассчитывать на пользу не на что. Механистически ситуация тоже неблагоприятная: чтобы задержать фазу, мелатонин пришлось бы принимать примерно через 11 часов после DLMO, то есть вскоре после утреннего пробуждения, а это вызывает дневную сонливость и снижение температуры тела. Задерживающая ветвь кривой к тому же слабее: максимум 1,3 часа против 1,8 часа для опережения. Контролируемых испытаний такого режима при опережении фазы попросту не существует.
Частая и вредная ошибка: утренний яркий свет при опережении фазы
Совет «выходите утром на яркий свет» стал настолько универсальным, что его дают всем подряд. При опережении фазы он контрпродуктивен. По световой кривой фазового ответа утренний свет сдвигает фазу ещё раньше — то есть усугубит и вечернее засыпание, и раннее пробуждение, ровно те две жалобы, ради которых человек обратился за помощью.
Правило простое и симметричное: утренний свет нужен совам, а не жаворонкам. При опережении фазы — яркий свет вечером и, наоборот, избегание яркого утреннего света. При задержке фазы — зеркально: яркий свет утром сразу после пробуждения, приглушённое освещение вечером.
Сменная работа
Сменный график создаёт две разные проблемы: плохой сон днём после смены и сонливость во время самой смены. Их лечат разными средствами, и это стоит держать в голове, потому что мелатонин здесь помогает только с первой.
Что делать без лекарств:
- Яркий свет в начале смены — он поддерживает бодрствование и помогает сместить ритм в нужную сторону.
- Затемнение по дороге домой — тёмные очки на утреннем пути с работы, чтобы утренний свет не отменил достигнутый сдвиг.
- Тёмная спальня — плотные шторы или маска, дневной сон должен проходить в темноте.
- Кофеин только в первой половине смены, чтобы он не мешал заснуть после её окончания.
- Плановая дремота перед сменой — не спонтанная, а заранее запланированная.
Что даёт мелатонин при сменной работе — честно. Обзор Cochrane (Liira 2014) включил 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований на 718 участниках, из них 9 по мелатонину в дозах от 1 до 10 мг после ночной смены:
| Показатель | Разница с плацебо | Объём данных |
|---|---|---|
| Дневной сон после ночной смены | +24 мин 95 % ДИ 9,8–38,9 | 7 исследований, 263 участника, качество низкое |
| Ночной сон | +17 мин 95 % ДИ 3,71–30,22 | 3 исследования, 234 участника, качество низкое |
| Латентность засыпания | +0,37 мин 95 % ДИ −1,55…+2,29 | Эффекта нет вообще |
Дозозависимости не обнаружено: 1 мг работает примерно так же, как 10 мг. Liira 2014, Cochrane · PMID 25113164
Оговорка, которую обычно опускают. Мелатонин при сменной работе удлиняет дневной сон примерно на 24 минуты и не ускоряет засыпание. Главную жалобу сменного работника — сонливость на самой смене — он не решает вовсе. Для неё есть другие средства: армодафинил снижает субъективную сонливость на 0,99 балла шкалы Каролинского института (95 % ДИ 0,67–1,32) и улучшает время реакции на 50 мс, качество доказательств умеренное; модафинил даёт 0,90 балла (95 % ДИ 0,35–1,45); кофеин в сочетании с предсменным сном — 0,63 балла (95 % ДИ 0,17–1,09); зопиклон не даёт эффекта. Модафинил и армодафинил отпускаются по рецепту, и постмаркетингово у них описаны тяжёлые кожные реакции.
Чего не делать: не использовать алкоголь для дневного засыпания. Он действительно ускоряет наступление сна, но фрагментирует его вторую половину — а дневной сон и так короче и уязвимее ночного.
Джетлаг
Это самое сильное практическое показание мелатонина во всём справочнике — по величине эффекта оно превосходит всё, что мелатонин делает при бессоннице, на порядок.
Обзор Cochrane (Herxheimer & Petrie 2002) включил 10 рандомизированных исследований, из которых 9 были пригодны для анализа. Девять из десяти показали снижение проявлений джетлага при приёме близко к целевому времени отхода ко сну в пункте назначения — то есть в 22:00–00:00 по местному времени — при пересечении пяти и более часовых поясов. Число пациентов, которых нужно пролечить для одного дополнительного успеха, составило около 2 — исключительное значение для любой области медицины: помогает примерно каждому второму принявшему.
- Доза. 0,5–5 мг равноэффективны по шкале проявлений джетлага. Но при 5 мг люди засыпают быстрее и спят лучше, чем при 0,5 мг. Свыше 5 мг прироста нет.
- Форма. Пролонгированное высвобождение 2 мг оказалось менее эффективным — значит, нужен короткий высокий пик, а не растянутое действие.
- Тайминг критичен. Дословно из обзора: «Время приёма мелатонина имеет значение: если принять его в неверное время, рано в течение дня, он с высокой вероятностью вызовет сонливость и задержит адаптацию к местному времени».
- Безопасность. Частота побочных эффектов низкая; авторы заключают, что «эпизодическое кратковременное применение выглядит безопасным». Настороженность по отдельным описанным случаям — при эпилепсии и при приёме варфарина.
Что стоит добавить к таблетке. Во-первых, сдвигать режим заранее — примерно на час в день в сторону будущего часового пояса за несколько дней до вылета. Во-вторых, работать со светом по направлению перелёта: при полёте на восток нужно опережение фазы (утренний свет на месте прибытия), при полёте на запад — задержка (вечерний свет). Мелатонин при этом принимается по таймингу пункта назначения, а не «на ночь» по привычке.
Non-24 у слепых
Non-24 — расстройство, при котором внутренний ритм не привязан к суткам и ежедневно смещается на несколько десятков минут. Встречается преимущественно у полностью слепых людей, у которых нет светового сигнала для ежедневной подстройки часов. Это отдельное подтверждённое показание для мелатонина: AASM 2015 даёт слабую рекомендацию «за» стратегически рассчитанный приём. Метаанализ внутри руководства оценивает шансы захвата ритма как в 21,18 раза выше, чем на плацебо, и называет это «лучшим на сегодня доказательством того, что мелатонин эффективен при Non-24» — при этом качество самих доказательств оценено как низкое. В число работающих режимов вошли 10 мг за час до желаемого сна, 5 мг в 21:00 и 0,5 мг в 21:00; длительность курсов 26–81 день.
Наиболее строго доказанный вариант — тасимелтеон, рецептурный агонист мелатониновых рецепторов. Два исследования третьей фазы: в основном захват ритма к первому месяцу достигнут у 20 % против 3 % на плацебо (p = 0,0171), а в дополнительном исследовании с рандомизированной отменой ритм удерживался у 90 % продолживших приём против 20 % переведённых на плацебо (p = 0,0026). Дизайн с рандомизированной отменой — методологически сильнейшее, что есть по циркадным препаратам: он доказывает, что эффект поддерживается именно препаратом. Спонсор — производитель, четверо авторов его сотрудники. Препарат очень дорог. Подробнее о тасимелтеоне.
У зрячих людей с Non-24 картина другая: «патофизиология среди зрячих неизвестна», доказательств недостаточно, и руководство рекомендации не даёт. Есть только описания отдельных случаев.
Все средства при сбитом режиме
| Средство и ситуация | Вердикт | Суть |
|---|---|---|
| Утренний яркий свет При задержке фазы, «сова» |
Работает | Сразу после пробуждения, вместе с приглушением света вечером. У детей и подростков руководство ставит световую терапию на первое место |
| Вечерний яркий свет При опережении фазы, «жаворонок» |
Работает | Первая линия по AASM 2015. Около 2 часов широкоспектрального света ~4000 люкс вечером. Качество доказательств очень низкое, но риски минимальны |
| Мелатонин при джетлаге 0,5–5 мг в 22:00–00:00 по местному |
Работает | 9 исследований из 10 положительны, помогает примерно каждому второму. При пересечении 5 и более часовых поясов |
| Мелатонин при задержке фазы 0,5–1 мг за 4–6 ч до желаемого сна |
Своя ниша | Засыпание раньше на 23 минуты, собственный ритм сдвигается на 1,18 часа. Общее время сна не растёт. Обязательно вместе с утренним светом |
| Мелатонин при сменной работе Перед дневным сном |
Своя ниша | Дневной сон длиннее на 24 минуты, засыпание не ускоряется, сонливость на смене не уменьшается. Дозозависимости нет |
| Тасимелтеон при Non-24 Рецептурный |
Своя ниша | Лучший дизайн среди всех циркадных препаратов, но только при Non-24 у полностью слепых. Очень дорог |
| Модафинил, армодафинил Сонливость на смене, по рецепту |
Своя ниша | Снижают сонливость на 0,90–0,99 балла шкалы Каролинского института, качество умеренное. Постмаркетингово описаны тяжёлые кожные реакции |
| Мелатонин 5–10 мг перед сном Как способ переставить режим |
Не работает | Попадает в «мёртвую зону» кривой фазового ответа. Фазу почти не двигает, зато даёт седацию с утренним «хвостом» |
| Мелатонин утром при опережении фазы | Не работает | Направление сдвига верное, но доказательств нет вовсе — руководство не даёт рекомендации. Дневная сонливость при этом возникает наверняка |
| Снотворные при сбитой фазе Z-препараты, бензодиазепины |
Риск выше пользы | Часы не переставляют, рассинхронизацию не устраняют. Взамен — толерантность, зависимость, рикошет при отмене. У пожилых с деменцией и нерегулярным ритмом AASM даёт по снотворным сильную рекомендацию против |
| Алкоголь для дневного засыпания После ночной смены |
Риск выше пользы | Ускоряет засыпание и разрушает вторую половину сна. Для дневного сна, который и так короче ночного, это особенно разрушительно |
Технические детали: как построена кривая фазового ответа и почему низкие дозы не хуже для въедливых
Burgess 2008, J Physiol, доза 3 мг. 27 молодых здоровых участников, две пятидневные лабораторные сессии, каждой предшествовала минимум неделя фиксированного режима сна. Внутри сессий — ультрадианный цикл свет/темнота 2,5 часа к 1,5 часа при освещённости менее 150 люкс. Дизайн двойной слепой, уравновешенный по порядку, с плацебо; сдвиг фазы каждого участника корректировался вычитанием его же сдвига на плацебо, то есть собственного свободнотекущего дрейфа. Результат: пик опережения при приёме примерно за 5 часов до DLMO, пик задержки — примерно через 11 часов после DLMO, «мёртвая зона» минимальных сдвигов приходится на первую половину привычного сна. Максимумы: опережение 1,8 часа, задержка 1,3 часа.
Burgess 2010, JCEM, 0,5 мг против 3,0 мг. Тот же протокол, 34 участника 18–42 лет. Для дозы 0,5 мг пик опережения приходится на приём за 2–4 часа до DLMO — то есть позже, чем для 3 мг. Ключевая цитата: «Оптимальное время введения и для опережений, и для задержек наступает позже при меньшей дозе мелатонина. Когда каждая доза даётся в своё оптимальное время, обе дают сдвиги сходной величины».
Zhdanova 2001, JCEM — прямое внутрипациентное сравнение доз. Двойное слепое плацебо-контролируемое, рандомизированный перекрёстный дизайн, четыре периода по неделе с недельными отмывочными промежутками, полисомнография в последние три ночи каждого периода. 30 участников старше 50 лет. Дозы: плацебо, 0,1, 0,3 и 3,0 мг за 30 минут до сна. Эффективность сна: плацебо 78 % → 0,1 мг 84 % → 0,3 мг 88 % → 3 мг 84 %. Кривая доза-эффект немонотонна, с пиком на 0,3 мг. Доза 0,3 мг поднимала мелатонин плазмы ровно до нормального ночного диапазона, тогда как 3 мг вызывала снижение температуры тела и удерживала мелатонин повышенным в дневные часы — фармакологический «хвост», размывающий сам циркадный сигнал. Важная деталь: у нормально спящих участников сон не изменился ни при одной дозе, хотя уровни собственного мелатонина у них были такими же низкими.
Оговорки к базе. Обобщение van Geijlswijk 2010 включало только англоязычные рандомизированные исследования против плацебо; поиск охватывал PubMed, Embase и тезисы конференций обществ сна и хронобиологии за 1990–2009 годы. В обзоре Cochrane по сменной работе оценка риска смещения сформулирована так: «мы сочли, что большинство испытаний имеют низкий риск смещения, хотя метод рандомизации и сокрытие распределения часто не описывались» — то есть адекватность сокрытия распределения фактически не подтверждена. Обзор Cochrane по джетлагу датирован 2002 годом, более поздних обновлений найти не удалось.
Burgess 2008 · PMID 18006583 Burgess 2010 · PMID 20410229 Zhdanova 2001 · PMID 11600532
Чего делать не надо
Шесть ошибок при сбитом режиме
- Лечить сдвинутую фазу снотворными. Они не переставляют часы. Проблема остаётся, к ней добавляются толерантность, зависимость и рикошет при отмене.
- Принимать 5–10 мг мелатонина перед сном в надежде переставить режим. Это «мёртвая зона» кривой — фаза почти не двигается, зато утром остаётся вялость.
- Ставить утренний яркий свет при опережении фазы. Сдвинет фазу ещё раньше и усугубит обе жалобы. Утренний свет — для сов.
- Ждать, что мелатонин добавит часов сна. При сбитой фазе общее время сна не меняется — меняется только расписание.
- Пить алкоголь, чтобы заснуть днём после смены. Он разрушает вторую половину сна, а дневной сон и так уязвим.
- Давать мелатонин пожилым с деменцией. При нерегулярном ритме сна и бодрствования у этой группы AASM 2015 рекомендует против мелатонина, против комбинации «свет плюс мелатонин» и — с максимальной силой — против снотворных вообще: риск падений, головной боли и тошноты у пациентов с деменцией выше, чем у пожилых без неё. Световая терапия при этом рекомендована.