Порядок действий: семь шагов

Шаги перечислены в том порядке, в котором они дают результат, а не в том, в котором о них принято думать. Вещества стоят на шестом месте — и это не риторический приём, а следствие размеров эффекта: всё, что выше, работает заметнее.

Шаг 1. Две недели дневника сна

Без дневника невозможно отличить трудности засыпания от смещённых внутренних часов, а это принципиально разные состояния с разным лечением. Две недели — минимум, который захватывает и будни, и выходные; именно расхождение между ними выдаёт сбитую фазу.

Что записывать каждый день:

• время, когда легли в постель, и время, когда действительно попытались заснуть;
• оценку того, сколько заняло засыпание;
• число ночных пробуждений и примерную их длительность;
• время окончательного пробуждения и время подъёма;
• дневной сон, если он был;
• кофеин: что и во сколько;
• алкоголь: что и во сколько;
• принимаемые лекарства;
• самочувствие днём и субъективное качество ночи.

Цель — определить фенотип. Дальше весь справочник читается уже под него:

Шаг 2. Скрининг причин

Пока не исключено то, что маскируется под бессонницу, любой подбор вещества — трата времени. Четыре вопроса закрывают большую часть случаев:

• Апноэ сна — опросник STOP-BANG с трактовкой порогов: 3 балла и более означают промежуточный риск, 5 и более — высокий, и оба требуют обследования. Восемь пунктов опросника.
• Ноги и железо — есть ли вечерний позыв двигать ногами, который проходит от движения, и каков ферритин. Пороги здесь выше привычной нормы бланка. Разбор.
• Настроение — раннее утреннее пробуждение классически идёт вместе с депрессией. Разбор.
• Ревизия принимаемых лекарств — бета-блокаторы, стероиды, антидепрессанты группы СИОЗС, стимуляторы, деконгестанты. Список.

Отдельно стоит проверить себя на парадоксальную инсомнию и ортосомнию: если тяжёлые жалобы не подтверждаются объективно, а тревога крутится вокруг цифр с браслета, то снотворные при этом фенотипе не показаны и вредны.

Шаг 3. Убрать разрушители сна

Самый недооценённый шаг: размеры эффекта здесь больше, чем у любой добавки из каталога, а стоит он ноль.

• Кофеин — последний кофе не позже чем примерно за 9 часов до сна, предтренировочные комплексы — примерно за 13 часов. При отбое в 23:00 это около 14:00 и около 10:00 соответственно.
• Алкоголь — убрать из вечера. Он ускоряет засыпание и именно поэтому кажется полезным, но разрушает вторую половину ночи: классическое «уснул мгновенно, проснулся в четыре утра» — это он.
• Никотин — вечерняя доза особенно вредна; под утро падение концентрации даёт пробуждения по механизму отмены. Касается сигарет, вейпов и снюса одинаково.
• Свет — приглушить освещение за 1–2 часа до сна, а утром, наоборот, выйти на яркий. Решает суммарная световая история дня, а не спектр экрана перед сном.

Шаг 4. Поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — единственное вмешательство, получившее в клиническом руководстве статус сильной рекомендации; всё остальное, включая рецептурные снотворные, идёт со слабой. Её главное преимущество не в размере эффекта, а в том, что эффект сохраняется после окончания курса, тогда как действие таблеток исчезает при отмене.

Два рабочих компонента:

• Контроль стимула — восстановление связи «кровать равно сон»: ложиться только при желании спать, использовать кровать только для сна и секса, вставать при невозможности уснуть, подниматься в одно и то же время независимо от того, как прошла ночь.
• Ограничение времени в постели — сужение окна сна до фактически спящего времени с последующим расширением. Единственный метод с механистически доказанным повышением давления сна.

Курс обычно занимает 4–8 занятий. Цифровые форматы доказательно работают и являются разумной заменой, если специалист недоступен.

Шаг 5. Режимные добавления к терапии

• Тёплая ванна — 40–42,5 °C за 1–2 часа до сна, достаточно десяти минут. Механизм — ускорение падения внутренней температуры тела. Осторожно пожилым и людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями: есть риск обморока.
• Регулярная физическая нагрузка — от четырёх раз в неделю. Эффект на структуру сна честно назван авторами малым, но на субъективное качество сна он заметнее. Вечерние тренировки, вопреки расхожему мнению, не вредят; вредит только интенсивная нагрузка, заканчивающаяся менее чем за час до сна.
• Рацион — больше пищевых волокон, меньше насыщенного жира и сахара. Это направление измерялось полисомнографией, а не опросником, что для темы питания редкость.

Шаг 6. Только теперь — вещества

К этому моменту сделано всё, что работает надёжно. То, что ниже, пробуют не потому, что это эффективно, а потому, что это дёшево, безопасно и позволяет закрыть вопрос.

• Магний. Сначала оцените по дневнику питания, добираете ли вы магний едой — если да, добавка не нужна. Если нет: 200–250 мг элементарного магния (не веса соли) в течение четырёх недель.
• Теанин 200 мг — если проблема во «взвинченности», а не в самом сне: по тревоге база сильнее, чем по сну.
• Мелатонин 0,5–1 мг — только при смещённой фазе и только за 4–6 часов до целевого времени сна. Как снотворное на ночь он не работает.

Шаг 7. Если через 6–8 недель не помогло — к врачу

Принесите дневник и сформулированный фенотип — это разговор совсем другого качества, чем «выпишите мне что-нибудь для сна». Ниже — то, что доказательно применимо по фенотипу, но что из этого доступно, решает не список, а страна и врач: часть препаратов существует лишь на отдельных рынках.

Полный ландшафт рецептурных возможностей с ценой каждого варианта — на странице «Рецептурные препараты: обзор».

Как честно оценить, помогло ли

Самая частая ошибка на этом этапе — принять за действие вещества то, что произошло бы и без него.

• Измеряйте по шкале до и после. Опросник тяжести бессонницы ISI занимает несколько минут; «стало вроде получше» измерением не является.
• Меняйте одно вещество за раз. Иначе пробный период не даёт никакой информации о том, что именно сработало.
• Ждите минимум четыре недели. Разовая проба даёт случайный результат.
• Помните про регрессию к среднему. Люди берутся за дело в худшую свою неделю, а после худшей недели в среднем становится лучше независимо от лечения.
• Помните про плацебо. В группах плацебо шкала ISI улучшается на 2–3 балла сама по себе. То есть минус три балла у вас — это ровно тот результат, который получают люди, принимавшие пустышку.

Источники