Просыпаюсь среди ночи
Заснуть получается нормально, а вот удержать сон — нет: вы просыпаетесь в час, в три, в четыре и потом подолгу лежите. Это единственная жалоба в справочнике, где рецептурные препараты действительно выигрывают у всего остального. Но начинать всё равно нужно не с них — потому что чаще всего сон фрагментирует что-то конкретное, что можно вылечить.
Если коротко
Главный показатель здесь — WASO, суммарное время бодрствования после засыпания. Прежде чем что-то принимать, исключите то, что фрагментирует сон физически: апноэ, синдром беспокойных ног, никтурию, рефлюкс, боль и вечерний алкоголь — лечить нужно их, а не «бессонницу». Если причины исключены, первая линия по-прежнему поведенческая терапия: она сокращает ночное бодрствование на 26,0 минуты. Из фармакологии лучшие данные — у блокаторов орексина и низкодозного доксепина. Из безрецептурного здесь нет практически ничего.
Сначала убедитесь, что это именно бессонница
Ночные пробуждения — та жалоба, за которой чаще всего стоит конкретная физическая причина. Снотворное в этих случаях либо не поможет, либо навредит.
- Апноэ сна — храп, свидетели остановок дыхания, утренние головные боли, дневная сонливость. Оно фрагментирует сон буквально десятки раз за ночь, а снотворные его ухудшают, расслабляя мышцы дыхательных путей. Скрининг STOP-BANG: 3 балла и более — промежуточный риск, 5 и более — высокий, оба требуют обследования. Подробнее.
- Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей — позыв двигать ногами вечером и в покое, облегчение от движения; движения во сне может заметить партнёр. Это единственное состояние в справочнике, где добавка (железо при низком ферритине) работает на уровне клинического руководства. Подробнее.
- Никтурия — если пробуждение каждый раз заканчивается походом в туалет, причина, скорее всего, урологическая или связана с количеством жидкости и мочегонными вечером, а не с качеством сна.
- Рефлюкс, хроническая боль, перименопауза, гипертиреоз — всё это будит регулярно и лечится по своим правилам.
- Алкоголь накануне. Самая частая и самая недооценённая причина: он ускоряет засыпание, но во второй половине ночи фрагментирует сон. Прежде чем что-то покупать, уберите вечерний алкоголь на две недели и посмотрите в дневник. Подробнее.
- Лекарства. Бета-блокаторы, стероиды, антидепрессанты группы СИОЗС, стимуляторы, деконгестанты. Ревизия списка.
- Подавленное настроение. Если пробуждения приходятся на самый конец ночи и заснуть уже не удаётся — это отдельный сценарий, см. «Просыпаюсь слишком рано» и скрининг депрессии.
- Вы уверены, что не спали полночи, а окружающие говорят обратное. Парадоксальная инсомния — нарушение восприятия собственного сна; снотворные при ней не показаны. Подробнее.
Отдельно про норму: короткие пробуждения ночью — физиологическая норма, у взрослых их несколько за ночь, и большинство просто не запоминается. Проблема начинается там, где после пробуждения не получается заснуть и появляются дневные последствия. Без дневных последствий это не инсомния.
Что делать по порядку
- Убрать разрушители сна — и в первую очередь алкоголь. При этой конкретной жалобе вечерний алкоголь стоит на первом месте: он ускоряет засыпание при любой дозе, но именно вторую половину ночи разрушает. Дальше по списку — кофеин (он тоже добавляет около 12 минут ночного бодрствования), никотин, вечерний свет, поздний плотный ужин и лишняя жидкость на ночь. Всё это на странице «Что ломает сон».
- Поведенческая терапия бессонницы. По ночному бодрствованию она даёт 26,0 минуты — больше, чем по засыпанию. Основной рабочий компонент здесь — ограничение времени в постели: окно сна сужается до фактически спящего времени, давление сна растёт, сон консолидируется. Второй — контроль стимула: если вы проснулись и не спите примерно 15–20 минут, нужно встать и уйти из спальни, а не лежать и считать часы. Предосторожности обязательны к прочтению.
- Проверить окружение и режим. Прохладная спальня (перегрев достоверно снижает эффективность сна), темнота, ужин не поздний и не тяжёлый, ограничение жидкости за пару часов до сна, регулярная физическая нагрузка, больше клетчатки и меньше сахара — сахар и рафинированные углеводы достоверно связаны с числом пробуждений.
- Безрецептурное — с очень скромными ожиданиями. Здесь выбор беднее, чем при засыпании: специально по ночным пробуждениям изучены только L-триптофан в дозе от 1 г и коллагеновые пептиды, и обе базы шаткие. По одному веществу за раз, минимум 5–7 ночей до оценки, с записью в дневник.
- Разговор с врачом — здесь он оправдан раньше, чем при других жалобах. Именно в этой нише рецептурные препараты дают воспроизводимый эффект по объективным измерениям: блокаторы орексина и доксепин 3–6 мг. Подбор, дозы и отмена — только с врачом. Обзор рецептурных.
- Если вы уже принимаете снотворное и хотите слезть — не бросайте резко. После отмены Z-препаратов и бензодиазепинов несколько ночей сон будет хуже исходного: это рикошет, ожидаемая фармакологическая реакция, а не возвращение болезни. Бензодиазепины после длительного приёма отменять резко опасно — риск судорог. Как прекращать приём.
Что проверялось: все средства в одной таблице
Все цифры ниже — про ночное бодрствование и общее время сна, а не про засыпание. Это принципиально: средство может отлично ускорять засыпание и при этом быть совершенно бесполезным для удержания сна — ровно так устроен залеплон.
| Средство | Вердикт | Размер эффекта | Чем измеряли | Комментарий |
|---|---|---|---|---|
| Лечение апноэ (СИПАП) | Работает | Несопоставимо с фармакологией |
Полисомнография | Если фрагментация вызвана апноэ, СИПАП устраняет причину, а не симптом: рикошет глубокого сна на 40 % наблюдается уже в первую ночь применения |
| Поведенческая терапия (CBT-I) | Работает | WASO −26,0 мин 95 % ДИ 15,5–36,5 |
Дневник сна Субъективно Без финансирования | 20 РКИ, 1162 участника. Эффект сохраняется после окончания курса. Обратите внимание: по ночному бодрствованию цифра больше, чем по засыпанию |
| Даридорексант 50 мг | Работает | WASO −22,8 мин 95 % ДИ −28,0…−17,6 TST +22,1 мин |
Полисомнография Спонсор — производитель Рецептурный | Два РКИ фазы 3, 156 центров, 17 стран, рандомизировано 930 и 924, точки преспецифицированы. Доза 10 мг не отличается от плацебо — это важно при выборе |
| Лемборексант 5 и 10 мг | Работает | WASO −24,0 и −25,4 мин против золпидема ER −6,7 и −8,0 мин |
Полисомнография Спонсор — производитель Рецептурный | 1006 рандомизировано, возраст 55–88. Редкий случай прямого сравнения с активным препаратом: во второй половине ночи лемборексант удерживает сон лучше золпидема ER |
| Суворексант | Работает | WASO −16,6…−28,1 мин TST +22,3…+49,9 мин |
Полисомнография Рецептурный | Единственный из блокаторов орексина, вошедший в руководство 2017 года. Контролируемое вещество |
| Доксепин 3–6 мг | Работает | WASO лучше плацебо на ночах 1, 15 и 29 |
Полисомнография Регистрационные РКИ производителя Рецептурный | 221 участник, 35 дней, первичная точка — WASO. Лучшее соотношение польза/цена среди рецептурных: не контролируемое вещество, без остаточной дневной седации, рикошет при отмене не наблюдался. Засыпать не помогает — помогает не просыпаться |
| Эсзопиклон 2–3 мг | Работает | TST +27,5…+57,1 мин SOL −13,6…−25,0 мин |
Полисомнография Рецептурный | Работает и на засыпание, и на поддержание, и это один из немногих препаратов с данными за 6–12 месяцев. Цена: зависимость, рикошет, предупреждение регулятора о сложном поведении во сне |
| Золпидем ER | Работает | WASO −25…−30 мин TST +40…+50 мин |
Полисомнография Рецептурный | Форма пролонгированного высвобождения, в отличие от обычной, покрывает и вторую половину ночи. В прямом сравнении уступает лемборексанту именно во второй половине ночи. У пожилых и женщин дозу снижают |
| L-триптофан ≥1 г | Слабо | WASO SMD −1,08 95 % ДИ −1,89…−0,28 |
Смешанно Независимое финансирование | Эффект есть только от дозы 1 г и выше, ниже — отсутствует. Но в пуле всего 4 исследования, а независимых работ с полисомнографией не проводилось с 1986 года. На засыпание и общее время сна влияния нет |
| Коллагеновые пептиды 15 г | Слабо | 21,3 против 29,3 пробуждения за ночь, p = 0,028 |
Полисомнография Двое авторов — сотрудники производителя | N = 13 спортсменов, 7 ночей, перекрёстный дизайн. На засыпание, общее время сна и эффективность сна эффекта нет. Одно маленькое исследование заинтересованной стороны — этого мало для вывода |
| Альфа-лактальбумин 40 г | Слабо | Результат смешанный | Смешанно, часть работ с ЭЭГ и полисомнографией | Сывороточный белок с высоким содержанием триптофана. В лаборатории результаты положительные, но в домашних условиях пробуждений стало больше. Обзор 8 исследований — без метаанализа, все выборки 15–28 человек |
| Магний | Слабо | TST +16 мин значимости не достигло |
Смешанно от низкого до очень низкого | 3 РКИ на 151 человека. Основная цифра у магния — про засыпание, а не про удержание сна; прирост общего времени сна значимости не достиг |
| Мелатонин | Не работает | TST +8,3 мин | Смешанно Независимое финансирование | Руководство формулирует прямо: не использовать мелатонин для лечения бессонницы засыпания или поддержания сна. Его ниша циркадная |
| Залеплон | Не работает | До утра не дотягивает | Полисомнография Рецептурный | Слишком короткого действия. Хороший выбор при трудностях засыпания и неподходящий здесь — это ровно тот случай, когда «снотворное» и «снотворное» означают разные вещи |
| Валериана, теанин, ГАМК | Не работает | Данных по WASO нет | Только опросники | По ночному бодрствованию эти вещества либо не изучались, либо изучались опросниками с нулевым результатом. У валерианы доверительный интервал включает ноль; у ГАМК не доказан сам механизм |
| Алкоголь «для сна» | Риск выше пользы | Фрагментация растёт | Полисомнография | При всех дозах ускоряет засыпание и при всех дозах задерживает наступление быстрого сна. Вторую половину ночи разрушает. Плюс ухудшает апноэ. Классика «уснул мгновенно, проснулся в четыре утра» |
| Бензодиазепины длительно | Риск выше пользы | Эффект есть | Полисомнография Рецептурные | Работают, но подавляют глубокий сон, быстро дают зависимость, у пожилых резко повышают риск падений и переломов. Резкая отмена после длительного приёма опасна судорогами. Европейское руководство ограничивает применение примерно 4 неделями |
Trauer 2015 · PMID 26054060 Mignot 2022 · PMID 35065036 Rosenberg 2019 · PMID 31880796 Krystal 2011 · PMID 21966075 AASM 2017 Sutanto 2022 · PMID 33942088 Thomas 2024 · PMID 37874350 Barnard 2024 · PMID 38185736 Ebrahim 2013 · PMID 23347102
Почему именно блокаторы орексина
Все классические снотворные усиливают торможение: они давят на тормоз. Орексин — нейропептид, который поддерживает бодрствование, и препараты этого класса не давят на тормоз, а отпускают педаль газа. Практическое следствие в том, что структура сна при этом нарушается меньше: анализ объединённых данных показывает, что архитектура сна под суворексантом «представляется сохранной», а лемборексант достоверно увеличивал долю быстрого сна и сокращал время до него по сравнению и с плацебо, и с золпидемом.
Цена, о которой стоит знать до начала, а не после: остаточная дневная сонливость с влиянием на вождение, гипнагогические галлюцинации и эпизоды сонного паралича, противопоказание при нарколепсии, осторожность при тяжёлом апноэ, статус контролируемого вещества и высокая стоимость.
Технические детали: что стои́т за цифрами по блокаторам орексина разбор дизайна
Даридорексант (Mignot 2022, Lancet Neurology). Два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования фазы 3, 156 центров в 17 странах, двойное ослепление. Рандомизировано 930 и 924 участника. Первичные точки объявлены заранее: WASO и латентность до устойчивого сна по полисомнографии на месяцах 1 и 3. Спонсор — Idorsia, то есть производитель.
- 50 мг: WASO −22,8 мин (95 % ДИ −28,0…−17,6) на месяц 1, −18,3 мин на месяц 3; общее время сна +22,1 мин.
- 25 мг: WASO −12,2 мин; общее время сна +12,6 мин.
- 10 мг: не отличается от плацебо.
Последняя строка важна практически: доза здесь решает, и минимальная просто не работает.
Лемборексант (SUNRISE-1, Rosenberg 2019, JAMA Network Open). 1006 рандомизировано, возраст 55–88 лет, сравнение с плацебо и с золпидемом ER. Спонсор Eisai, пятеро сотрудников компании в соавторах. WASO против плацебо −24,0 мин (5 мг) и −25,4 мин (10 мг); WASO во второй половине ночи против золпидема ER −6,7 и −8,0 мин. Прямые сравнения снотворных между собой — редкость, поэтому эти цифры ценны, несмотря на спонсорство.
Доксепин 3 и 6 мг (Krystal 2011, Sleep). 221 рандомизирован, параллельные группы, двойное ослепление, 35 дней в сомнологической лаборатории. Первичная точка — WASO, улучшение на обеих дозах, на ночи 1 p < 0,0001, эффект сохранялся на ночах 15 и 29. Отдельно измерялась эффективность сна в последней четверти ночи — отсюда его ниша при раннем пробуждении. В отчёте по безопасности дословно: не было спонтанных сообщений о нарушениях памяти, сложном поведении во сне, антихолинергических эффектах, наборе веса или повышении аппетита.
Две оговорки, которые обычно теряются. Первая: «рикошета нет» установлено в одном 35-дневном исследовании; за пределами пяти недель данных нет, а ненаблюдение эффекта — не доказательство его отсутствия. Вторая: 3 и 6 мг — это специальная лекарственная форма; разломить обычную таблетку 10 мг не эквивалентно, у неё будет другая фармакокинетика и другой антихолинергический профиль.
Технические детали: почему SMD −1,08 у триптофана — не повод бежать в магазин для въедливых
По формальной шкале SMD значение 1,08 — это большой эффект, заметно больше, чем у любого рецептурного снотворного. Именно поэтому его стоит разобрать, а не процитировать.
Источник — метаанализ Sutanto, Loh & Kim 2022 в Nutrition Reviews, финансирование Национального университета Сингапура, то есть не индустриальное. Результат: триптофан достоверно сокращает время бодрствования после засыпания, SMD −1,08 (95 % ДИ −1,89…−0,28); эффект присутствует при дозе ≥ 1 г и отсутствует при меньших дозах. На засыпание, общее время сна и эффективность сна влияния нет.
Что с этим не так:
- В пул вошло 4 исследования. Качество метаанализа не может быть выше качества включённых в него работ.
- Коэффициент мета-регрессии (−81 минута на грамм) физически неправдоподобен.
- «Дозозависимость» построена на сравнении абсолютных значений между разными исследованиями, а это экологическая ошибка: сравниваются не люди внутри одного эксперимента, а средние по разным экспериментам.
- Крупнейшее отдельное РКИ (Hartmann 1983, N = 96, доза 1 г) при тяжёлой бессоннице отрицательное.
- Независимых исследований с полисомнографией на дозах 1–3 г не проводилось с 1986 года. База не опровергнута — она заморожена на сорок лет.
Отдельно стоит поправить распространённую ссылку «против»: формулировка руководства 2017 года «не использовать триптофан» верна, но там же оговорено, что рекомендация основана на исследованиях дозы 250 мг, и лишь одно исследование содержало пригодные для анализа данные. То есть «против» относится к дозе в четыре-восемь раз меньшей, чем изучавшаяся как снотворная. Ссылаться на неё против дозы 1–2 г некорректно.
Если пробовать: 1–2 г за 30–60 минут до сна, натощак, без белковой еды, минимум 5–7 ночей до оценки — эффект отсроченный. Только сырьё фармакопейного грейда. Абсолютно противопоказано с ИМАО, антидепрессантами групп СИОЗС и СИОЗСН, трамадолом, декстрометорфаном, литием, триптанами и зверобоем — риск серотонинового синдрома. Подробнее — на странице триптофана.
Чего делать не надо
- Не пить алкоголь на ночь. Это самая распространённая самопомощь при ночных пробуждениях и одновременно самая контрпродуктивная: алкоголь производит ровно тот эффект, от которого вы страдаете. Он ускоряет засыпание — и создаёт иллюзию пользы, — но во второй половине ночи фрагментирует сон и подавляет быстрый сон. Если вы просыпаетесь в 3–4 утра и накануне пили, начинать нужно отсюда.
- Не использовать залеплон и другие короткодействующие средства при этой жалобе. Они рассчитаны на засыпание, а к середине ночи уже выведены. Ощущение «таблетка не работает» здесь означает не слабую дозу, а неправильно выбранный препарат.
- Не принимать снотворное посреди ночи «вдогонку». Это прямой путь к утренней седации и риску за рулём. Если препарат нужен, он подбирается по длительности действия заранее, а не добирается по ходу ночи.
- Не принимать бензодиазепины длительно. Они подавляют глубокий сон, то есть ухудшают ровно то качество сна, ради которого их пьют; зависимость формируется быстро, у пожилых резко растёт риск падений и переломов бедра. И их нельзя резко отменять после длительного приёма.
- Не лечить ночные пробуждения добавками, не исключив апноэ и синдром беспокойных ног. Это самая частая потеря времени при этой жалобе: месяцы уходят на магний, тогда как сон разрушают десятки респираторных микропробуждений за час.
- Не лежать в постели, пытаясь заснуть силой. Кровать должна оставаться связанной со сном, а не с бесплодными попытками. Правило простое: не спится примерно 15–20 минут — встать, уйти в другую комнату, заняться чем-то спокойным при тусклом свете и вернуться, когда появится сонливость. Это не «сила воли», а рабочий компонент терапии.
- Не ориентироваться на число пробуждений с фитнес-трекера. Точность потребительских устройств по стадиям сна низкая, а тревога о цифрах сама по себе ухудшает сон — это состояние даже получило название ортосомния. Что умеют и чего не умеют трекеры.
Практический вывод
Ночные пробуждения — единственная жалоба в справочнике, где имеет смысл относительно рано выйти на разговор с врачом: здесь у фармакологии есть воспроизводимый эффект по приборным измерениям, а у безрецептурных средств его практически нет. Но порядок остаётся прежним: сначала исключить апноэ и беспокойные ноги, убрать вечерний алкоголь и пройти поведенческую часть — и только потом обсуждать блокаторы орексина или доксепин.