Проблемы со сном: с чего начать
Выберите то, что ближе всего к вашей жалобе. Разные жалобы на сон лечатся принципиально по-разному, и средство, которое помогает при одной, при другой бывает бесполезным или прямо вредным.
Прежде чем подбирать средство
Стоит исключить состояния, которые маскируются под бессонницу: апноэ сна, синдром беспокойных ног, депрессию, побочное действие принимаемых лекарств. При них добавки бессмысленны — сон не восстановится, пока не устранена причина. Полный перечень признаков, при которых нужен врач, — на странице «Когда нужен врач».
Выберите свою жалобу
«Долго не могу заснуть»
Лежу в постели по часу и больше, а сон не приходит. Первая линия — поведенческая терапия, а не таблетка.
«Просыпаюсь среди ночи»
Засыпаю нормально, но ночь разорвана на куски. Единственная ниша, где рецептурные препараты действительно выигрывают.
«Просыпаюсь слишком рано»
Подъём в 4 утра без возможности снова уснуть. Чаще всего за этим стоит депрессия или сдвинутая раньше фаза, а не бессонница.
«Мало глубокого сна»
Цифра с браслета выглядит пугающе. Сначала стоит убедиться, что проблема вообще существует: специфического безопасного препарата здесь нет.
«Сплю достаточно, но не высыпаюсь»
Часов хватает, а утром разбитость. Это не задача для снотворного: искать надо причину дневной усталости.
«Сбитый режим: сова, жаворонок, смены, перелёты»
Сон нормальный, но приходит не в то время. Здесь работают свет и правильно рассчитанный по часам мелатонин, а не снотворные.
«Не выключается голова, тревога»
Мысли не отпускают, тело напряжено. Если сон нарушен тревогой, целиться нужно в тревогу, а не в сон.
Сводная таблица: проблема → чем лечится в первую очередь
Таблица построена так, чтобы её можно было читать слева направо: сначала то, что делают в первую очередь, затем препараты с доказанным действием, и только потом — распространённые решения, которых стоит избегать.
| Проблема | Первая линия | Доказательные препараты | Чего НЕ надо |
|---|---|---|---|
| Долгое засыпание | Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы: контроль стимула и ограничение времени в постели | Рецептурные: залеплон, золпидем быстрого высвобождения, рамелтеон, эсзопиклон | Мелатонин «побольше дозу»; дифенгидрамин; валериана как основное средство |
| Частые пробуждения | Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы | Рецептурные: блокаторы орексина — даридорексант, лемборексант, суворексант; доксепин 3–6 мг; эсзопиклон; золпидем пролонгированного высвобождения | Залеплон (слишком короткого действия); алкоголь «для сна»; бензодиазепины длительно |
| Раннее пробуждение | Скрининг депрессии; при опережении фазы — вечерняя световая терапия | Рецептурные: доксепин 3–6 мг (действует в последней части ночи), блокаторы орексина. Лечение депрессии | Мелатонин утром: вызывает дневную сонливость, а доказательств пользы при опережении фазы недостаточно |
| Мало глубокого сна | Убедиться, что проблема реальна (нормы по возрасту); лечить апноэ и синдром беспокойных ног; убрать алкоголь и кофеин; физическая нагрузка и ограничение времени в постели | Специфического безопасного препарата нет ¹ | Бензодиазепины (подавляют глубокий сон); алкоголь; «добавки для глубокого сна» |
| Невосстанавливающий сон | Исключить апноэ, синдром беспокойных ног, депрессию, гипотиреоз | Специфической фармакотерапии нет | Наращивать снотворные |
| Сова (задержка фазы) | Мелатонин 0,5–1 мг за 4–6 часов до желаемого времени сна плюс яркий свет утром | Мелатонин по рекомендации AASM 2015 | Мелатонин большой дозой перед сном — фазу почти не сдвигает |
| Жаворонок (опережение фазы) | Вечерняя яркая световая терапия | Световая терапия по рекомендации AASM 2015 | Утренний яркий свет — он сдвинет фазу ещё раньше и усугубит проблему |
| Сменная работа | Стратегия света; плановая дремота перед сменой; кофеин только в начале смены | Мелатонин перед дневным сном; модафинил по рецепту | Алкоголь для дневного засыпания |
| Джетлаг | Свет по направлению перелёта; сдвиг режима заранее | Мелатонин по таймингу направления | Снотворные без учёта фазы |
¹ Специфического безопасного препарата для наращивания глубокого сна не существует. Тразодон и габапентиноиды действительно повышают долю медленноволнового сна, но применяются не по прямому показанию и по другим поводам, а руководство AASM 2017 рекомендует против тразодона при бессоннице. Пять независимых и дорогих программ разработки препаратов, повышающих глубокий сон, закончились одинаково: медленные волны на записи выросли, самочувствие — нет. Подробный разбор — на странице «Мало глубокого сна».
Прежде чем что-либо принимать
Самый недооценённый шаг — дневник сна на две недели. Он ничего не стоит и делает всё остальное осмысленным. Записывать нужно семь вещей:
- во сколько легли и во сколько встали (время в постели);
- ваша оценка того, сколько времени ушло на засыпание;
- сколько раз просыпались за ночь и насколько долго;
- время окончательного подъёма;
- кофеин: сколько и во сколько последняя порция;
- алкоголь: сколько и во сколько;
- самочувствие днём — сонливость, работоспособность, настроение.
Без такой записи невозможно отличить бессонницу засыпания от смещённой фазы, а это принципиально разные состояния с разным лечением. Человек, который два часа не может уснуть в 23:00, и человек, который прекрасно засыпает в три ночи, но обязан вставать в семь, жалуются похоже, а лечатся противоположным образом: первому нужна поведенческая терапия, второму — свет и правильно рассчитанный мелатонин.
Дневник заодно отвечает на второй важный вопрос: есть ли дневные последствия. Диагноз хронической бессонницы требует трудностей со сном не менее трёх ночей в неделю на протяжении трёх месяцев при наличии возможности спать и обязательно с последствиями днём. Без дневных последствий это не бессонница, а короткий сон — вариант нормы.
Полный порядок действий — от дневника сна и работы с кофеином, алкоголем и светом до разговора с врачом — разобран по шагам на странице «Порядок действий».